Results

Rezultate etapa 1 anul 2014

1.1. Elaborarea protocoalelor pentru diagnosticul endometriozei și diagnostic diferențial în endometrioză

Diagnosticul pozitiv al endometriozei se realizează prin examen clinic, paraclinic și imagistic. Etapele diagnosticului clinic includ identificarea factorilor de risc, istoricul pacientei, prezența anumitor semne și simptome și examenul clinic general. Diagnosticul va fi susținut de examinările paraclinice și va fi dovedit în final de rezultatele histopatologice ale probelor de biopsie recoltate prin laparoscopie.

• DIAGNOSTIC CLINIC:

I.1. ISTORICUL MEDICAL AL PACIENTEI ȘI FACTORI DE RISC:
Istoricul medical scoate în evidență factori de risc ce cresc predispoziția de apariție a leziunilor de endometrioză. Istoricul pacientei cu endometrioză include femei nulipare sau paucipare, aflate în perioada reproductivă, cu cicluri menstruale cu durată mai scurtă de 28 de zile, regulate, cu flux menstrual abundent prelungit mai mult de 7 zile. Debutul durerii precede de obicei fluxul menstrual cu câteva zile și diminuă spre finalul menstruației. Simptomele scad sau dispar în timpul sarcinii și după instalarea menopauzei; ele pot reapărea postpartum sau în timpul terapiei de substituție hormonală din menopauză.

O predispoziție familială a fost demonstrată în cazul endometriozei. Astfel, prezența endometriozei la o rudă de gradul întâi crește riscul de a dezvolta boala de 10 ori în comparație cu femeile care nu au nici un membru al familiei afectat.

Antecedentele pacientei pot releva intervenții ginecologice la nivelul colului uterin, operații conservatoare pe ovar și uter, intervenții laparoscopice pentru infertilitate, instilații utero-tubare.
Istoricul de utilizare al contraceptivelor orale combinate (COC) se asociază cu o incidență mai scăzută a endometriozei.

În cadrul studiului vor fi investigați anamnestic următorii factori de risc incriminați în apariția endometriozei:

• Istoric familial de endometrioză ( la rudele de gradul I )
• Apariția menarhei înainte de vârsta de 12 ani
• Ciclul menstrual cu durata mai scurtă de 28 de zile
• Menstruația cu durata mai lungă de 7 zile, cu flux menstrual abundent
• Anomalii congenitale cu structură anormală a vaginului, colului uterin și uterului
• Intervenții chirurgicale ginecologice în antecedente
• Nuliparitatea
• Istoric de infecții pelvine.

I.2. SEMNE ȘI SIMPTOME:
Cu toate ca unele paciente cu endometrioză sunt asimptomatice, simptomatologia prezentată este variabilă și reflctă segmentele anatomice afectate de endometrioză. Cele două simptome tipice întâlnite sunt durerile pelvine cronice și infertilitatea. Protocolul clinic de diagnostic al pacientei cu endometrioză include și identificarea urmatoarelor semne și simptome:

• durerea pelvină:
• dismenoreea
• dispareunia
• disuria
• dischezia
• durerea pelvină cronică non-ciclică
• infertilitatea
• sângerări uterine anormale
• simptome rare și nespecifice

I.2.1. DUREREA PELVINĂ
Durerea în endometrioză se poate întalni sub diferite manifestări:

I.2.1.1. Dismenoreea
Durerea ciclică la menstruație se observă în mod frecvent la pacientele cu endometrioză. În fazele inițiale dismenoreea se întalnește doar intramenstrual. În fazele mai avansate, dismenoreea asociată cu endometrioza precede menstruația cu 24-48 de ore, se poate extinde 2-3 zile postmenstrual și scade în intensitate după menstruație. Răspunde slab la antiinflamatorii non-steroidiene (AINS). Durerea descrisă este mai severă în comparație cu cea din dismenoreea primară.

I.2.1.2. Dispareunia
Dispareunia reprezintă durerea resimțită de femeie în timpul actului  sexual. Dispareunia în endometrioză este asociată cel mai frecvent cu interesarea septului recto-vaginal, a ligamentelor utero-sacrate și a fundului de sac vaginal Douglas. Simptomatologia se accentuează în perioada premenstruală și în timpul menstruației. Cu toate că unele femei descriu durere în timpul actului sexual încă de la debutul vieții sexuale, endometrioza trebuie suspectată mai ales cand dispareunia apare după mai mulți ani în care contactele sexuale au fost nedureroase. În unele cazuri, dispareunia se poate asocia cu apariția unei sângeri după contactul sexual.

I.2.1.3. Disuria
Deși mai rar întâlnită, disuria precum și alte simptome urinare (polakiuria, hematuria) poate fi cauzată de endometrioză prin focarele endometriozice prezenta la nivelul vezicii urinare. Implantele endometriale la nivelul ureterului sau compresia determinată de o leziune de endometrioză profundă pot determina obstrucție ureterală și hidronefroză.

I.2.1.4. Dischezia
Dischezia (defecația dureroasă) reflectă prezența focarelor endometriozice la nivelul rectosigmoidului. Simptomele pot fi ciclice sau cronice și se pot asocia cu constipație, diaree sau hematochezie. Endometrioza se poate manifesta prin leziuni circumferențiale sau prin formarea de aderențe și poate conduce în final la obstrucția totală sau parțială a unei anse intestinale.

I.2.1.5. Durerea pelvină cronică non-ciclică
Durerea pelvină cronică este simptomul cel mai frecvent asociat endometriozei. Intensitatea durerii variază foarte mult de la o femeie la alta, iar localizarea se poate schimba de la lună la lună. Localizarea durerii depinde de structurile anatomice afectate de leziunile endometriozice. Dacă sunt afectate septul recto-vaginal sau ligamentele utero-sacrate durerea va iradia în zona lombară sau la nivelul rectului. Afectarea peritoneului parietal posterior sau direct a nervului sciatic determină iradierea durerii către membrul inferior sau crize de lombo-sciatică. Există studii care arată ca intensitatea durerii poate fi corelată cu profunzimea infiltrării tisulare.

I.2.2. INFERTILITATEA
În cazurile femeilor care suferă de infertilitate, se estimează că un procent cuprins între 20-50% au o formă de endometrioză. Anumite studii arată o incidență mai mare a cazurilor de endometrioză severă la femeile infertile. Cauzele scăderii fertilității nu sunt pe deplin înțelese, dar sunt incriminați atât factori anatomici cât și hormonali. Endometrioza determină formarea de aderențe care împiedică preluarea ovocitelor și migrarea lor la nivelul trompelor uterine. De asemenea funcționalitatea ovarelor este afectată precum și mecanismele implantării.

I.2.3. SÂNGERĂRI UTERINE ANORMALE
Pacientele cu endometrioză pot prezenta mici metroragii premenstruale, menstrauții prelungite și mai abundente sau sângerări uterine neregulate.

I.2.4. SIMPTOME RARE ȘI NESPECIFICE
Dintre simptomele inconstante și întâlnite cu o frecvență mai scăzută putem enumera: dureri la nivelul toracelui și/sau hemoptizii (întalnite în afectarea pulmonară), cefalee, convulsii și sincope (specifice localizării leziunilor endometriozice la nivel cerebral), sângerări ombilicale (endometrioză ombilicală).

I.3. EXAMENUL CLINIC:
Examenul clinic include inspecția, palparea, examinarea ginecologică (prin examen cu valve, tușeu vaginal și tușeu rectal). Leziunile determinate de endometrioză se decelează cel mai bine atunci când examinarea se efectuează în cursul menstruației.

I.3.1.  INSPECȚIA ȘI PALPAREA
Deoarece în cele mai multe cazuri endometrioza este limitată la nivelul pelvisului, frecvent inspecția nu deceleaza nici un element patologic. Totuși, uneori pot fi observate leziuni de endometrioză externă extragenitale la nivelul: cicatricilor perineale post epiziotomie, cicatricilor abdominale post intervenții chirurgicale (cel mai frecvent după o incizie Pfannenstiel), ombilicului. Palparea poate releva prezența semnelor de abdomen acut și iritație peritoneală în cazul rupturii unui endometriom ovarian.

I.3.2. EXAMINAREA GINECOLOGICĂ (examen cu valve, tușeu vaginal, tușeu rectal)
Examenul cu valve poate detecta prezența unor leziuni de culoare roșie sau brun-albăstrui la nivelul colului uterin sau a fornixului posterior vaginal.

Examinarea bimanuală a organelor pelvine poate releva anomalii sugestive pentru endometrioză. Cel mai frecvent este prezentă o sensibilitate pelvină nespecifică. Afectarea ligamentelor utero-sacrate este evidențiată prin palparea unor noduli dureroși la acest nivel precum și a ligamentelor îngroșate. Palparea unei mase chistice anexiale mobilă sau aderentă la celelalte structuri pelvine poate fi sugestivă pentru un endometriom ovarian. Palparea bimanuală poate evidenția un uter retroversat, fixat și sensibil, asociată cu infiltrarea parametrelor. Afectarea fundului de sac vaginal Douglas este sugerată de prezența unui placard dur, care infiltrează colul uterin, ligamentele utero-sacrate și fața anterioară a rectului. În formele avansate de endometrioză, examinarea bimanuală relevă o infiltrație dură și neregulată a feței anterioare a rectului, a septului recto-vaginal și a ligamentelor cardinale – senzație de „pelvis înghețat”.

• INVESTIGAȚII PARACLINICE:

II.1. ANALIZE DE LABORATOR:
Analizele de laborator sunt nespecifice în diagnosticul endometriozei, dar pot orienta diagnosticul diferențial.

Dintre investigațiile de laborator se vor efectua investigațiile uzuale, incluse în profilul de investigații preoperatorii: hemoleucograma, sumarul de urină, urocultura, examenul de secreție vaginală precum și recoltarea de culturi de la nivelul colului uterin în scopul excluderii infecțiilor pelvine, infecțiilor urinare și a bolilor cu transmitere sexuală care pot cauza boli inflamatorii pelvine cronice și infertilitate.
Markerul tumoral CA 125 are o sensibilitate scăzută în detectarea endometriozei, cu toate că nivelurile sunt crescute în stadii avansate ale bolii.

Pentru investigarea maselor tumorale anexiale se folosește scorul ROMA ( Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Acesta presupune dozarea a doi markeri tumorali: proteina epididimală umană 4 (HE4) și CA 125. Interpretarea testului calculează riscul de a descoperi o tumoră de natură malignă.

• DIAGNOSTICUL IMAGISTIC al pacientelor din studiu include:

III.1. EXAMEN ECOGRAFIC:
În diagnosticul endometriozei se folosește pe scară largă atât ecografia trans-abdominală cât și metode mai sensibile cum ar fi ecografia trans-vaginală, vaginosonografia și ecografia trans-rectală.

Ecografia trans-vaginală (TVS) are o sensibilitate cresută în detectarea endometrioamelor la nivelul ovarelor; acestea sunt identificate ca structuri chistice cu conținut relativ omogen, cu hipoecogenități focale, cu pereți îngroșați și eventual cu septuri groase intrachistice. Examinarea în modul Doppler evidențiază prezența vascularizației perichistice.